Не навреди!
В последние 20 лет различные методы обезболивания находят все более широкое применение в акушерстве. Вместе с тем в литературе накапливается информация о нежелательных влияниях аналгезии на ход родов и новорожденного. Также есть информация об отдаленных последствиях, оказываемых аналгезией, на женщину и ее ребенка. В этой статье мы остановимся на побочных эффектах эпидуральной анестезии.
В медицинских, религиозных кругах и широкой общественности нет единого мнения о необходимости обезболивания родов. Религия трактует страдание как необходимое душе очищение в муках перед появлением нового человека. Существует точка зрения о пользе боли при родах для ребенка, согласно которой эндорфины, вырабатывающиеся в организме роженицы в процессе родов, проникают через плацентарный барьер и оказывают обезболивающее действие на ребенка. Этим объясняют крепкий сон здорового новорожденного после появления на свет.
Однако многие современные женщины, ценящие комфорт во всем, согласны на любые расходы, чтобы избежать боли. Борцы за права человека ратуют за свободу выбора во всем, в том числе и за право роженицы на комфортные, безболезненные роды. Оставим этический аспект этой темы и перейдем к практике.
На сегодняшний день золотым стандартом обезболивания в процессе вагинальных родов является анальгезия или анестезия путем введения препаратов в эпидуральное пространство. Нужно признать, что безболезненных родов не бывает. Но также следует помнить о том, что, несмотря на то, что интенсивность болевого синдрома может быть самой различной, при вагинальном родоразрешении большинство рожениц абсолютно не нуждаются в применении каких-либо методов обезболивания. Тем не менее, основная причина широкого распространения этой методики заключается в достижении хорошего обезболивающего эффекта, в то время как женщина продолжает находиться в сознании.
В сознании акушеров-гинекологов и анестезиологов прочно утвердилась мысль, что этот вид обезболивания:
• - наиболее безопасный для рожениц;
• - дает минимальное количество осложнений для мамы и ребенка;
• - предоставляет эффективное обезболивание в процессе родов.
Сегодня ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что для женщин, которые рожают путем кесарева сечения, эпидуральная анестезия является очень хорошей альтернативой общему наркозу. Именно поэтому в акушерских клиниках развитых стран отдается предпочтение эпидуральной анестезии по сравнению с другими методами обезболивания.
Бесспорно, существуют медицинские показания для проведения эпидуральной анестезии в родах. Например, в случае повышенного артериального давления, когда адекватная анальгезия стабилизирует гемодинамику и является главным компонентом лечебно-охранительного режима.
Однако каждый акушер-гинеколог и анестезиолог, работающий в родильном стационаре, должен помнить о нежелательных эффектах эпидуральной анестезии.
Вставка 1. Наиболее частые осложнения, связанные с проведением эпидуральной анестезии:
• развитие гипотензии;
• повреждения твердой мозговой оболочки;
• инфекция;
• эпидуральная гематома;
• токсическое действие местных анестетиков;
• полный спинальный блок.
.Гипотония. Дилятация емкостных сосудов и сосудов сопротивления, возникающая при эпидуральной анестезии, становится причиной развития относительной гиповолемии и, как следствие, тахикардии с гипотензией. Это поддерживается и симпатической блокадой надпочечников, которая препятствует выбросу катехоламинов. В результате может возникнуть гипоперфузия во всех жизненно важных органах и могут потребоваться мероприятия, направленные на повышение АД и сердечного выброса, заключающиеся во введении жидкости и назначении вазопрессоров. При значительной вазодилятации возникает также задержка мочи и уменьшается скорость клубочковой фильтрации.
Напомним также, что увеличенная матка в положении женщины на спине, сдавливая нижнюю полую вену, вызывает ухудшение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Вазодилятация, возникающая при эпидуральной блокаде, усиливает эти эффекты. Сдавление аорты приводит к редукции маточного кровотока. Сочетание эпидуральной блокады и аорто-кавальной компрессии может значительно ухудшить маточно-плацентарный кровоток. Поэтому при проведении эпидуральной анестезии и анальгезии у женщин необходимо избегать положения на спине. Предпочтение следует отдавать левому боковому или слегка наклонному положению.
Токсичность местных анестетиков может проявляться при введении больших доз в эпидуральное пространство. Даже небольшое количество местного анестетика, попавшего в кровеносный сосуд, может проявить токсичность. Как правило, это происходит при попадании катетера в одну из эпидуральных вен. Поэтому всегда, прежде чем вводить анестетик в катетер, выполняется аспирационная проба. В начале токсического действия, как правило, возникает головокружение, звон в ушах, покалывание вокруг рта. Все это сопровождается чувством беспокойства или «страха смерти», появляются тремор, судороги, затем кома и, наконец, остановка дыхания и сердечной деятельности.
Полный спинальный блок — это достаточно редкое осложнение, возникающее при попадании иглы или катетера по неведению анестезиолога в субарахноидальное пространство и введении 10–20 мл анестетика. У пациентки возникает тяжелая гипотония, апноэ, как результат действия местного анестетика на головной мозг — потеря сознания и мидриаз.
Прокол твердой мозговой оболочки. Случайный прокол твердой мозговой оболочки диагностируется при вытекании ликвора из эпидуральной иглы. Прокол обуславливает возникновение вскоре характерной головной боли, которая может быть очень мучительной для женщины. Для боли характерна типичная лобная локализация, она усиливается при движении и принятии вертикального положения, сопровождается светобоязнью, тошнотой, рвотой и уменьшается в положении лежа. Считается, что боль обусловлена истечением ликвора через дефект в твердой мозговой оболочке.
Неудачи при выполнении эпидуральной блокады могут быть следствием многих причин. Наиболее частая из них — отсутствие необходимого опыта у анестезиолога. Ложная потеря сопротивления может привести к введению катетера не в эпидуральное пространство и невозможности сформировать адекватную блокаду. Мозаичность блока возникает по причинам, неясным до сих пор. Предполагают, что существуют определенные анатомические изменения, препятствующие распространению анестетика в эпидуральном пространстве равномерно. Как следствие, некоторые корешки остаются вне зоны действия анестетика. Иногда может возникнуть односторонняя блокада. Это возможно при наличии перемычки (перегородки) в эпидуральном пространстве и распространении анестетика по одной из его половин.
Вышеперечисленные нежелательные эффекты эпидуральной анестезии не могут не оказывать влияния на ход родов. Впервые информация об этом появилась в 1993 году, когда были опубликованы результаты исследования Thorp et. аl, согласно которым региональная аналгезия продлевает 1-ю и 2-ю стадии родов и увеличивает число кесаревых сечений в 12 раз (!). (См. Кесарево сечение.)
Вставка 2. При использовании эпидуральной анестезии отмечается тенденция к:
• удлинению общей продолжительности родов;
• увеличению частоты применения окситоцина;
• нарушению членорасположения плода;
• увеличению количества инструментальных вагинальных родоразрешений..
В ходе дальнейших исследований этой проблемы было выяснено, что большое значение имеет период родов, в котором проводится эпидуральная анестезия. Так, в исследованиях было показано, что увеличение частоты оперативных вмешательств происходило только при проведении эпидуральной анестезии в начале родов.
Влияние на прогресс родов
В многочисленных рандомизированных исследованиях было показано, что при проведении эпидуральной анестезии чаще возникает:
• необходимость в использовании окситоцина для стимуляции схваток и скорости родов;
• замедленное раскрытие шейки матки;
• ослабление потуг;
• общее удлинение длительности родов;
• пролонгация первого и второго периодов родов..
Влияние на метод родоразрешения
Также выявлено влияние эпидуральной анестезии на метод родоразрешения, а именно:
• снижение частоты спонтанных вагинальных родов: 6 из 9 исследований показали, что менее чем 50% беременных, которым была проведена эпидуральная анестезия, родили через естественные родовые пути;
• увеличение частоты инструментальных родов (наложение акушерских щипцов либо вакуум-экстракция);
• кесарево сечение в связи с дистоцией или неудовлетворительным прогрессом родов: 10 РКИ показали, что при использовании эпидуральной анестезии относительный риск кесарева сечения увеличивается от 7 до 11,2 раз.
Правильное ведение 2-й стадии родов у женщин с эпидуральной аналгезией очень важно для достижения спонтанного родоразрешения. В отсутствие эпидуральной анестезии первым признаком наступления 2-й стадии родов обычно является начало потуг. Однако при использовании эпидуральной аналгезии полное раскрытие шейки матки может наступать при высоком положении головки и отсутствии потуг. Активное вызывание потуг в это время часто приводит к метаболическим нарушениям и преждевременной материнской усталости задолго до родоразрешения.
Вставка 3. К возможным, но еще не вполне доказанным осложнениям относятся:
• дисфункция мочевого пузыря;
• хронические головные боли;
• боли в пояснице в течение длительного периода после родов;
• звон в ушах;
• ощущения покалывания и онемения участков тела;
• нарушение поверхностной чувствительности.
.Влияние на родильницу в послеродовом периоде
• Послеродовые кровотечения и остатки плацентарной ткани. В одном из исследований было показано, что риск данного осложнения составляет 15% с эпидуральной анестезией и 3% без нее. В другом исследовании говорится о том, что количество послеродовых кровотечений в два раза чаще связано с эпидуральной анестезией (10% против 5%). Среди женщин, у которых были остатки плацентарной ткани, 51% — с эпидуральной анестезией.
• Послеродовая задержка мочи. В двух исследованиях было выявлено, что в 4% случаев послеродовая симптоматическая задержка мочи, требующая лечения, была связана с эпидуральной анестезией и в 1% наблюдалась без нее.
• Послеродовое недержание мочи. Раннее послеродовое недержание мочи в 27% случаев связано с эпидуральной анестезией и в 13% случаев наблюдалось без нее. Через 3 месяца — 16% против 4%, через 1 год — 7% против 3%.
• Боли в спине. Macarthur et al. определили, что боль чаще всего присутствует в 1-й день после родов (53% против 43%), но никакой взаимосвязи не существует на 7 день, 6 неделю или 1 год.
• Послеродовая головная боль. Два исследования показали, что технические погрешности при проведении процедуры случаются у 1,6–1,8% женщин; вследствие чего 23% из них имели начальные симптомы головной боли, мигрени или боли в спине, которые появлялись спустя 3 месяца после родов и длились от 9 недель до 8 лет. Ряд авторов считает, что эти боли могут повлиять на активность женщины, в том числе и по уходу за ребенком.
В литературе почти нет данных рандомизированных исследований, посвященных изучению возможных отдаленных последствий применения эпидуральной анестезии для матери. В обсервационных исследованиях было показано, что это могут быть:
• хронические боли в поясничной области;
• головные боли;
• проблемы, связанные с мочеиспусканием;
• звон в ушах;
• чувство онемения и нарушения кожной чувствительности..
Влияние на новорожденного
В литературе имеется мало данных о влиянии эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного. Состояние плода может ухудшаться при изменении состояния матери, например, при снижении артериального давления или вследствие прямого токсического эффекта препаратов..
К наиболее значимым эффектам можно отнести:
- Оценка по Апгар меньше 7 на 1 и 5 минутах.
- Новорожденные, матерям которых была проведена эпидуральная анестезия, чаще были подвержены сепсису (34% против 9,8%), и чаще требовалась антибактериальная терапия из-за подозрения, что присутствует бактериальная инфекция и сепсис (15,4% против 3,4%).
- Гипербилирубинемия. В 7 исследованиях показано, что риск возникновения гипербилирубинемии повышается в группе новорожденных, матерям которых была проведена эпидуральная анестезия, в 1,5–2,0 раза.
- Психомоторные исходы со стороны новорожденного. Новорожденные из эпидуральной группы проявляют сниженную реакцию на голос, в первый день жизни присутствует снижение двигательной активности. Эти симптомы сохраняются в среднем около 5 дней, но не дольше 1 месяца.
В одном клиническом исследовании, посвященном сравнению состояния новорожденного при ведении родов в условиях эпидуральной анестезии, было выявлено, что при таких родах у новорожденных чаще наблюдается гипогликемия. Однако для подтверждения или опровержения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования.
В единственном исследовании, посвященном оценке нервно-психического развития детей в возрасте 18 месяцев, не было выявлено значимых различий у детей, матери которых подвергались эпидуральной анестезии в родах, по сравнению с детьми, которые были рождены без применения эпидуральной анестезии..
Влияние на грудное вскармливание
В 2001 году было проведено исследование, в ходе которого проводилась видеосъемка новорожденных. Было отмечено, что после применения эпидуральной анестезии новорожденные:
• были менее заинтересованы в поиске соска и ареолы;
• не проявили желания остаться у груди;
• больше плакали.
Ученые в Австралии провели исследование (1997) с участием 1280 женщин, 416 из которых рожали с применением эпидуральной анестезии. Исследование показало, что у перенесших эпидуральную анестезию чаще возникали трудности с грудным вскармливанием в первую неделю после родов, а также была выше вероятность отказа от груди в течение 6 месяцев после родов. На 24-й неделе после родов 72% матерей, не получивших эпидуральную анестезию, продолжали кормить грудью, в то время как в группе получивших анестезию — только 53%.
Финские ученые на основании результатов опроса, проведенного в 2003 году, пришли к выводу, что в группе матерей, перешедших на смешанное вскармливание в течение 12 недель после родов, 67% перенесли эпидуральную анестезию, и в два раза меньше (29%) тех, кто рожал самостоятельно. Отмечено, что проблема недостатка молока чаще встречается среди мам, рожавших с применением эпидуральной анестезии.
Некоторые женщины, роды которых были обезболены, признаются, что первое время малыш не вызывал у них любовных чувств. Они не испытали максимального физического и душевного напряжения, не могут полностью ощутить себя в новом качестве, понять и почувствовать радость материнства. Это обстоятельство сказывается на дальнейшем эмоциональном контакте мамы с малышом. Возможно поэтому, и это только подтверждается данными исследований, мамы легко перестают кормить ребенка грудью, легко передают заботы о малыше бабушкам и няням.
То, что эпидуральная анестезия может вызвать серьезные нарушения в материнском поведении, было выявлено в 1980-х годах Кребилем и Пуэндроном, которые изучали влияние эпидуральной анестезии на рожающих овец. Их вывод был до боли прост: когда овцы рожали под эпидуральной анестезией, они теряли интерес к своим ягнятам и не проявляли материнского инстинкта по отношению к ним.
Конечно же, поведение человека более сложное, чем у животных (см. "Чувство материнства" в статье Кесарево сечение). Но если бы мы помнили о том, что и у животных, и у людей именно страх делает роды труднее и болезненнее, мы изменили бы свое отношение к обезболиванию родов.
